СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                                                                                                                                              Директору ООО «Сити»                    

                                                                                                                                                               Сомовой О. В.

Я,___________________________________________________________________________________________

Паспорт серии__________________ №____________________________________________________________

____________________________________________________ «_____»__________________года.

В соответствии с Федеральным законом РФ «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 года (далее <<Закон») даю согласие ООО «Сити» на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола, адреса места жительства, места работы, паспортных данных, ДМС; страхового номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), а также различного рода сведений о событиях, обстоятельствах и фактах жизни, позволяющих идентифицировать личность, к которым относятся факт обращения за медицинской помощью, заболевание, диагнозы, результаты обследования и лечения, сведения, содержащие врачебную тайну, и иные сведения, полученные при обращении в ООО «Сити») различными способами обработки персональных данных в том числе путем автоматизированного анализа персональных данных, внесения персональных данных в базы данных ООО «Сити>> (включая списки, реестры, отчетные формы), при условии осуществления указанных действий лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания мне медицинских услуг.

Кроме того, даю свое согласие на обработку, передачу и обмен моими персональными данными с третьими лицами: страховыми медицинскими организациями, социальными учреждениями, органами управления здравоохранения АО. Фондом социального страхования и иными организациями, Пенсионным фондом, связанными с моим обращением в ООО «Сити», с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует с момента подписания без ограничения срока действия.

Мне разъяснено, что согласно пункта 5 статьи 21 Закона, настоящее согласие может быть отозвано мной только при условии письменного уведомления ООО «Сити» за 3 календарных дня до предполагаемой даты прекращения использования персональных данных.

«______» ________________20_____

_________________________________________________________________________________________      

                                                                                    (Ф.И.О)                                                                    (Подпись)

ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                                                                                                                                                                                       Директору ООО «Сити»                    

                                                                                                                                                                                       Сомовой О. В.

Я, _________________________________________________________________________________________

Паспорт серии ________№____________________________, выдан _________________________________

________________________________________________________ «_______» ______________________года,

в соответствии с Федеральным законом РФ <<О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 года (далее «Закон»), выражаю свой отказ в предоставлении согласия на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола, адреса места жительства, места работы, паспортных данных, реквизитов полиса ОМС (ДМС); страхового номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), а также различного рода сведений о событиях, обстоятельствах и

фактах жизни, позволяющих идентифицировать личность, к которым относятся факт обращения за медицинской помощью, заболевание, диагнозы, результаты обследования и лечения, сведения, содержащие врачебную тайну, и иные сведения, полученные при обращении в ООО «Сити») в части передачи их третьим лицам, за исключением страховой компании, по полису которой я обслуживаюсь в ООО «Сити», и касающиеся коммерческой информации по расходам, затраченным на мое медицинское обслуживание.

«_______» ______________________20____года

__________________________________________________________________________________________

                                                                                   (Ф.И.О.)                                                                       (Подпись)

Информационное добровольное согласие на фото-

и видеосъемку полости рта

Я, __________________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

«_______» __________________г. рождения,

Проживающий по адресу: _____________________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

даю информационное добровольное согласие на фото- и видеосъемку полости рта во время лечения и использования их без указания имени и фамилии пациента.

_____________________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

проживающий по адресу: _____________________________________________________________________________________

          (адрес места жительства гражданина от имени которого выступает законный представитель)

______________                  ____________________________________________________________

(подпись)                                                  (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)                                   

______________                 _____________________________________________________________

(подпись)                               (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании

                                                                                                              медицинской помощи)

«______» ____________________20___

                     (дата оформления)

Информированное добровольное согласие пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «Сити»

Мне _________________________________________________________________________________________

до заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг, в доступной для меня форме доведено следующее:

1. Разъяснены мои права, предусмотренные ст. 19, 21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей», Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
2. В соответствии с требованиями ст. 20, 22 федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года, я информирован, что необходимым предварительным условием оказания медицинской помощи является получение добровольного информированного согласия, а также имею право отказаться от получения медицинской помощи, и дал(а) такое согласие.
3. Мне разъяснено мое законное право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальной программы, при соблюдении условий программ, а также положения данных программ.
4. Мне разъяснено право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по моему желанию при оказании медицинской помощи, и платных не медицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи, за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров.
5. Платные медицинские услуги оказываются по моему желанию на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
6. На иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами: - при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; - гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимися застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; - при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 года.
7. Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
8. Исполнитель уведомляет потребителя (пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
9. Внимательно прочитав все вышеуказанное, я подтверждаю, что получил исчерпывающую информацию о лечении и его условиях в доступной для меня форме и выбираю оказание платных медицинских услуг, о чем свидетельствует моя подпись под этим документом.

Пациент____________________________________________________________________________

«______» ___________________ 20___года

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство*

Я,____________________________________________________________________________

                                                                    (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

«______» ___________________________г. рождения,

проживающий по адресу: _______________________________________________________

                                                                         (адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

даю информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство, предложенное мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________

                                                                          (Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

проживающий по адресу: _______________________________________________________

                                                 (адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

Медицинское вмешательство____________________________________________________

                                                                                                          (наименование вида медицинского вмешательства)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

необходимое для оказания медицинской помощи в связи с имеющимся заболеванием (состоянием), осуществляемое в

______________________________________________________________________________

                                                                                (полное наименование медицинской организации)

медицинским работником_______________________________________________________

   (должность, Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)

 В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства и последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от определенного вида медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации»**

__________________                ____________________________________________________

             (подпись)                                                              (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

________________________                     ______________________________________________________________________

             (подпись)                                                            (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника,   

                                                                                                        участвующего в оказании медицинской помощи)

«______» _____________________202___г.

                                    (дата оформления)

*Настоящая форма Информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство не применяется в случае, если законодательством Российской Федерации установлена иная форма информированного добровольного согласия на определенный вид медицинского вмешательства.

"Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724, 2012; № 26, ст. 3442, 3446.